Fracaso de unión proximal tras fusión lumbar

Varón de 54 años, intervenido seis años antes en Estados Unidos por claudicación neurógena secundaria a discopatía degenerativa lumbar multinivel. Se realizó descompresión y artrodesis posterolateral instrumentada L2-S2 alares (Fig. 1). El postoperatorio inicial evolucionó favorablemente. Durante el seguimiento, desarrolló una cifosis del extremo superior con dolor mecánico en línea media y deformidad cifótica, por el que consulta (Fig. 2).

Cicatriz sin signos de complicación. Buen equilibrio coronal, hipercifosis toracolumbar con retroversión pélvica significativa, que varía ligeramente entre decúbito y bipedestación. Dolor mecánico en charnela toracolumbar.

Telerradiografía: cifosis transicional T12-L2 de 37º con retroversión pélvica significativa (PT 36,6°); incidencia pélvica de 57,9º y pendiente sacra de 21,3º. Lordosis L2-S1 de 57,9º, con el 54,7% concentrado en L4-S1. GAP score 8, desproporción espinopélvica severa. Tomografía: signos de aflojamiento en la interfaz de los tornillos de L2, también caudales. Cambios escleróticos degenerativos en platillos de charnela toracolumbar. Radiografías en flexión-extensión; cifosis de unión proximal parcialmente flexible.

Fracaso de unión proximal con cifosis toracolumbar y desarrollo de mecanismos compensadores, con retroversión pélvica.

Cirugía de revisión mediante doble vía:
• Primer tiempo, vía posterior; revisión de tornillos pediculares de L2 y ampliación proximal de instrumentación hasta T10.
• Segundo tiempo; vía anterolateral por toracolumbotomía para suplementación anterior con cajas intersomáticas T10-11, T11-12 y T12-L1, L1-2 y L2-3 (Fig. 3).

El postoperatorio cursó sin incidencias. Tras la cirugía, el GAP score descendió a 2 (proporcionado), con corrección de la lordosis lumbar relativa y de la versión pélvica relativa (Fig. 4). El paciente recuperó un adecuado equilibrio sagital, con desaparición del dolor lumbar axial y sin signos radiológicos de aflojamiento ni pérdida de corrección a los dos años de seguimiento.

Las técnicas modernas de instrumentación permiten una reconstrucción precisa de la alineación lumbar, pero su eficacia depende de una comprensión profunda de los parámetros espinopélvicos y de su aplicación rigurosa en la planificación quirúrgica. En este caso, el desarrollo de un fracaso de la unión proximal con cifosis toracolumbar desencadenó una marcada retroversión del segmento intervenido –columna lumbar y pelvis– como mecanismo compensador para evitar un desequilibrio sagital positivo. La corrección de la deformidad cifótica, mediante la extensión de la instrumentación posterior y la suplementación anterior multinivel a través de una toracolumbofrenotomía, facilitó la restauración del soporte de la columna anterior e hizo posible la reconstrucción del perfil sagital, normalizando la relación espinopélvica sin necesidad de modificar la lordosis del segmento.

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